FRACTURA DIAFISIARIA DE FÉMUR - ACERROJADO

   El fémur es el  hueso mas grande del cuerpo humano y se encuentra rodeado en forma completa por grandes volúmenes de músculos. Es responsable de soportar grandes cargas.

   Su  fractura es siempre producto de una gran violencia y suele afectar otros sistemas, lo que puede poner en peligro la vida del paciente.

   La existencia de una lesión muscular asociada con un fractura de fémur es siempre una emergencia, otra emergencia es la exposición de la fractura.

   En lo que se refiere a la lesión vascular asociada con la fractura, es preferible fijar primero la fractura para evitar lesión de la arteria femoral.

   Con relación a la exposición de la fractura, existen dudas hoy en día si se desbrida y se limpia adecuadamente la herida, es conveniente fijarla, si no se tiene seguridad puede mantenerse en tracción esquelética o colocar un tutor externo hasta que se cure la herida para fijarla definitivamente dentro de un lapso de 7 a 10 días.

 Clasificación:

   La clasificación de Winquist – Hansen, se refiere al grado de comunicación y a la estabilidad de la fractura.

Tipo 1            Fractura con un desprendimiento de un pequeño fragmento que no afecta la estabilidad. Tipo 2 Fractura con por lo menos 50% de contacto entre corticales con estabilidad suficiente para evitar el acortamiento y controlar la rotación. Tipo 3             Fractura con monos del 50% de contacto entre corticales con riesgos  de acortamiento y rotación.  Tipo 4             Fractura sin contacto entre los fragmentos y con comunicación tal que determina total inestabilidad.

De esta clasificación surgirá la necesidad  de acerrojar el clavo en segunda medida que se avanza en el tipo de fractura.

Diagnostico:

   Una fractura de segunda diáfisis femoral desplaza es por su evidencia de fácil diagnóstico, la forma de radiografía no solo debe realizarse del fémur, sino de la pelvis en forma rutinaria debido a que se pasan por alto lesiones asociada como fractura del cuello femoral, fractura trocantérica, etc.

Métodos:

   Salvo en situaciones excepcionales, el tratamiento conservador no es aceptable debido a sus malos resultados. Por otra parte hay que recurrir al método más sencillo en caso de no disponer infraestructura, experiencia y la ayuda necesaria.

   Los métodos son:

• Tracción esquelética
• Tutor externo
• Enclavado endomedular
• Osteosíntesis con placa y tornillos.

Enclavado Endomedular Rígido: “Acerrojado “

   El enclavado endomedular rígido (EER), a cielo cerrado ha asumido un lugar prominente en traumatología y es considerado como uno de los tratamientos de elección más predecible y exitoso en fractura diafisiaria y metafisiaria de fémur, tibia y humero.

Fisiopatología:

   La introducción de un clavo endomedular rígido destruye la irrigación endomedular pero al mismo tiempo se produce una hiperplasia endomedular vascular perióstica que aumenta la osteogenesis periférica y suple la irrigación de todo el espesor de la diáfisis.

   De manera considerada, la irrigación endomedular se restablece por los vasos que avanzan por las canaletas del clavo.

Finalidad y condiciones

 La finalidad del clavo endomedular es lograr una osteosíntesis estable.

  Entre las condiciones tenemos:

  Desde el punto de vista mecánico: -    Solidez de la férula interna.

-       Unión firme de la férula al hueso.

-       Abordaje lejano al foco de la fractura. 

 Desde el punto de vista biológico:   -     El momento de la internación

-       Si debe ser a cielo cerrado o cielo abierto

-       Si influye el fresado o no.

- Momento de la intervención: En general es preferible realizar la operación entre 3 o 10 días después del accidente para permitir la desinflamación de las partes blandas y si es necesario mediante una tracción esquelética para la reducción y una leve diastasis  del foco de fractura que va a facilitar el enclavijado.

- Cielo abierto / Cielo cerrado: Este procedimiento debe realizarse a cielo cerrado en lo posible sin abrir el foco de la fractura, ya que así se preserva en gran medida la irrigación perióstica y conserva el hematoma fracturario que son estímulos invalorable para la formación del callo óseo, por otra parte la exposición del foco fracturario retarda la consolidación, así las infecciones secundarias son 3 a 4 veces más frecuentes.

Fresado o no Fresado:

   El fresado endomedular es una etapa indispensable y fundamental de este procedimiento, y tanto desde el punto de vista mecánico como biológico.

   Desde el punto de vista mecánico, el fresado permite la formación de un cilindro de diámetro constante. No es necesario un fresado excesivo. Es necesario colocar clavos a 13 o 15 mm en el fémur.

   Desde el punto de vista biológico, el fresado favorece la osteogenesis y acelera la formación del callo y  la consolidación.

Variante Acerrojado.

   La posibilidad de acerrojar un clavo endomedular incrementó sus indicaciones y su uso.

   Con éste procedimiento se logra controlar la rotación y se evita el colapso de la fractura, en especial si se utiliza una reducción cerrada. Es preferible usar tornillos gruesos roscados en toda su longitud, su introducción se produce por medio de guías que proveen los fabricantes y se la utilizan en acerrojado proximal, en cambio el acerrojado distal no suele tener guías.

   Es así que para algunas fracturas de fémur se den estos clavos endomedulares rígidos con sus extremos proximal y distal perforados para permitir la introducción de tornillos.

   Según las lesiones se indica:

• Metadiafisiaria alta:            EER con cerrojo proximal

• Metadiafisiaria baja:           EER con cerrojo distal

• Bifocales conminutas:        EER con doble cerrojo

• Oblicuas largas:                  EER con doble cerrojo

Pre - Operatorio:

      - En la planificación preoperatorio  debe obtenerse una radiografía del lado opuesto a una distancia determinada con un objeto metálico para calcular el largo del clavo que se utilizará.

      - Se realiza ECG.

      - Laboratorio de rutina, con énfasis en coagulograma, Hto. Y Hb.

      - No se realiza ATB preoperatorio.

Acciones de enfermería en el preoperatorio.                                   

- El paciente con fractura diafisiaria  de fémur suele estar con una tracción esquelética o con fijación externa mediante tutores, de esta manera enfermería debe realizar:

  1) Dado que el paciente se encontrará inmóvil se debe realizar higiene diaria, colocar sábanas limpias y bien estiradas para evitar pliegues que lesionen la piel.

  2) Brindar los cuidados específicos para una tracción esquelética y/o tutores externos (próximamente a publicar).

  3) Administrar analgesia indicada ya que el paciente padece de algias moderadas.

  4) Colocar la chata del lado que no se encuentra lesionado.

  5) Mantener una buena hidratación del paciente para evitar deshidratación del tejido y posterior lesiones en al piel.

  6) Se realiza un baño prequirúrgico una hora antes de la cirugía con Clorhexidina al 4%.

  7) Explicar al paciente breve y puntualmente lo que se realizara para disipar dudas y miedos.

Acciones de enfermería en el postoperatorio.

1-    Depende de las características de la fractura, en especial a lo referente a la carga del peso lo cual debe demorarse cuando existe conminución

2-    La recuperación funcional de la rodilla y del cuadriceps debe iniciarse de inmediato con masajes y movimientos suaves.

3-    En las primeras horas observar estrictamente el vendaje ya que suele ser normal un sangrado mínimo, si fuese más profuso avisar al médico.

4-    Controlar signos vitales con énfasis en PA y FC por posible hemorragia.

5-    Mantener el miembro elevado colocando una almohada y si es posible un aparato de Braw, para reducir el edema.

6-    Administrar analgésica según indicación médica y necesidad del paciente ya que son cirugías que provocan durante las primeras 24 horas algias importantes.

7-    Se debe explicar al paciente que deberá solicitar durante las primeras 24 horas el papagayo o la chata, y que no podrá levantarse, realizar la higiene con sumo cuidado de no mojar la curación.

8-    Mantener al paciente en decúbito dorsal, se puede colocar en semifowler, si se desea cambiar al paciente de posición puede adquirir la posición de decúbito lateral del lado de la cirugía, nunca hacia el lado opuesto.

9-    A las 48 horas se comienza con la movilización activa y pasiva de cadera, rodilla, tobillos y se ayuda al paciente a deambular con muletas sin carga a partir del 4to o 5to día.

10- Cuando se realiza EER con doble cerrojo el paciente no debe deambular hasta la consolidación de la fractura.

11- Realizar la curación del sitio quirúrgico luego de las primeras 24 horas una vez por día,  si observa sangrado profuso que manche la curación informar al médico y curar inmediatamente.

12-Recomendar al medico proporcionar un dieta con aporte de vitaminas, proteínas y calcio, para favorecer una rápida cicatrización del tejido blando y óseo.

13- A alta del paciente controlar que la férula de fijación se encuentre correctamente colocada y ajustada y enseñarle al paciente su colocación.

14- Recordarle al paciente las indicaciones médicas.

Lic. Arrieta Marcelo      

Licenciado en Enfermería